ACCUEIL
LE CABINET
IMPLANTS DENTAIRE
- IMPLANTS DENTAIRES
- INFO PATIENT
VIDEOS 3D
FORMATION IMPLANTOLOGIE
ACTUALITÉS
CONTACT

Chirurgie implantaire, greffe osseuse, implants dentaires

83 Boulevard Exelmans
75016 PARIS

Nouveau titre

QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Questionnaire pour un bilan esthétique ou pour un bilan sourire

--Sélectionner un praticien--

Informations personnelles

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

N° de Sécurité Sociale

N° de téléphone

Vérification de l'adresse email

Profession

VOTRE SOURIRE

Lorsque vous riez ou souriez… Vous sentez-vous sûr de vous ?

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS VOTRE SOURIRE ?

Si non, hésitez-vous à sourire, ou mettez-vous la main devant la bouche ?

Oui

Non

Avez-vous régulièrement le sentiment que les autres ont un plus joli sourire que le vôtre ?

Oui

Non

Lorsque vous vous regardez dans un miroir, jugez-vous que vos dents ou gencives ont un défaut ?

Oui

Non

VOS DENTS, VOS GENCIVES…

Trouvez-vous que vos dents constituent un sujet ?

D'une importance première

Important

Pas particulièrement important

COMMENT JUGEZ-VOUS LA COULEUR DE VOS DENTS ?

La couleur de vos dents vous plaît-elle ? Si non, la jugez-vous vos dents actuellement comme étant…

Trop blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Jugez-vous que vos dents soient tachées ?

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS L’ASPECT DE VOS DENTS ?

Selon vous, sont-elles ?

Trop longues

Trop courtes

Trop larges

Trop étroites

Trop carrées

Trop rondes

Trop pointues

Trop usées

Normales

Avez-vous des dents cassées, abîmées, usées ou manquantes ?

Oui

Non

Si oui, ces mêmes dents sont-elles visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

Avez-vous des amalgames ou des couronnes ?

Oui

Non

Si oui, sont-ils visibles lorsque vous souriez ?

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS L’ALIGNEMENT DE VOS DENTS ?

Selon vous, sont-elles alignées ?

Oui

Non

Selon vous, dépassent-elles ?

Oui

Non

Sont-elles en retrait ?

Oui

Non

Constatez-vous un espace entre vos dents (ou trous noirs) que vous n’aimez pas ?

Oui

Non

COMMENT JUGEZ-VOUS VOS GENCIVES LORSQUE VOUS RIEZ OU SOURIEZ ?

Êtes-vous satisfait de l’apparence générale de vos gencives ?

Oui

Non

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Café

Thé

Soda

Que souhaiteriez-vous changer en priorité dans l’apparence de votre sourire ?

Nouveau titre

Envoyé !

Erreur serveur

Chirurgie implantaire, greffe osseuse, implants dentaires

83 Boulevard Exelmans
75016 PARIS

+33 1 46 51 65 79

Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes

Informations

Contact
Hygiène & Asepsie
Honoraire & rembousement

Recherche

Rechercher dans le blog Blog

Création par

Connexion